Страховой случай

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Страховой случай». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

В соответствии со ст. 184 ТК РФ при повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника.

Правильный порядок действий в данной ситуации:

1. Члены семьи погибшего работника должны направить в территориальный орган ФСС РФ (страховщику) по месту регистрации работодателя заявление (приложение 1) на получение страховой выплаты с приложением документов согласно перечню, устанавливаемому ФСС РФ. В соответствии со ст. 230 ТК РФ при страховых случаях третий экземпляр акта о несчастном случае на производстве и копии материалов расследования в трехдневный срок после завершения расследования несчастного случая на производстве работодатель направляет в исполнительный орган страховщика. Одновременно работодатель может представить страховщику и необходимые документы для назначения страховых выплат от указанных лиц.

Документы для оформления выплат по смерти родственника в результате несчастного случая на производстве

Состав пакета документов зависит от ситуации и степени родства:

• заявление;
• паспорт (удостоверение личности);
• акт о несчастном случае на производстве или акт о профзаболевании;
• заключение центра профессиональной патологии о наличии профзаболевания;
• гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов в пользу погибшего, и (или) копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего нахождение умершего (погибшего) в трудовых отношениях со страхователем;
• свидетельство о смерти;
• справка жилищно-эксплуатационной конторы или органа местного самоуправления о составе семьи умершего;
• документ, подтверждающий, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего, не работает и занят уходом за детьми (внуками, братьями и сестрами застрахованного, не достигшими возраста 14 лет (или достигли 14 лет, но нуждаются в постороннем уходе по заключению медико-социальной экспертизы;
• справка о том, что член семьи умершего учится в образовательной организации по очной форме обучения;
• документ, подтверждающий факт проживания на иждивении;
• заключение федеральной медико-социальной экспертизы о связи смерти застрахованного с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
• заключение федеральной медико-социальной экспертизы или медицинской организации о признании детей/внуков/братьев/сестер застрахованного, достигших возраста 14 лет, нуждающимися постороннем уходе по состоянию здоровья.

За какие травмы производят выплаты из ФСС при несчастном случае на производстве

• Руководитель предприятия или его заместитель должны оказать первую медицинскую помощь пострадавшему и организовать его транспортировку в больницу.
• Чтобы позже провести расследование обстоятельств, необходимо сохранить обстановку на месте чрезвычайного происшествия, если это не угрожает другим сотрудникам.

О массовом несчастном случае работодатель должен в течение суток оповестить органы власти, профсоюза, ФСС. Ниже расскажем подробнее.

Работодатель формирует комиссию, которая опросит пострадавшего и/или свидетелей. В ее состав должны войти:

• специалист по охране труда;
• представитель работодателя;
• представители профсоюза или иного выборного органа.

Если пострадало несколько человек или кто-то умер, в комиссию включается инспектор ГИТ, представители органов местного самоуправления и территориального объединения организаций профсоюзов.

Сам пострадавший тоже имеет право в составе комиссии участвовать в расследовании несчастного случая (ст. 229 ТК РФ).

Ежемесячные страховые выплаты — Центр социально-трудовых прав

Ежемесячные страховые выплаты выплачиваются:

— застрахованным — в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности с того дня, с которого учреждением МСЭ установлен факт утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, исключая период, за который застрахованному было назначено пособие по временной нетрудоспособности.

Важно!!! Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении 3 лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем за 3 года, предшествовавшие обращению за обеспечением.

Если обеспечение по страхованию не выплачивалось по вине субъекта, который должен был осуществлять эти выплаты, страховое обеспечение выплачивается за прошлое время без ограничения каким-либо сроком (более подробно см. в разделе «Права и обязанности застрахованного лица, разрешение споров»).

Учитывая, что как при первичном освидетельствовании, так и при переосвидетельствовании учреждение МСЭ могут устанавливать степень утраты профессиональной трудоспособности за предшествующий дню обращения застрахованного лица период, застрахованные лица имеют право на получение страхового возмещения не с фактического момента их освидетельствования, а со дня, с которого в результате освидетельствования учреждением МСЭ установлен факт утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, но в пределах трехлетнего срока давности (1).

— лицам, имеющим право на их получение (см. в разделе «Когда и кому положено обеспечение в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием» — «Круг лиц, имеющих право на обеспечение по страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний) — в случае смерти застрахованного (при этом не имеет значения умер ли застрахованный сразу в результате несчастного случая или профзаболевания или же спустя какой-то – в том числе длительный — промежуток времени, в последнем случае должно быль установлено, что его смерть явилась последствием несчастного случая или профзаболевания) — в течение следующих периодов:

• несовершеннолетним — до достижения ими возраста 18 лет;
• учащимся старше 18 лет — до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет;
• женщинам, достигшим возраста 55 лет, и мужчинам, достигшим возраста 60 лет, — пожизненно;
• инвалидам — на срок инвалидности;
• одному из родителей, супругу (супруге) либо другому члену семьи, неработающему и занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, — до достижения ими возраста 14 лет либо изменения состояния здоровья.

Размер ежемесячной страховой выплаты застрахованному определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности (2).

Если при расследовании страхового случая комиссией по расследованию страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного, но не более чем на 25%. Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.

Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профзаболевании, при этом рассматривается заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным представительного органа.

Какие выплаты положены по ОСАГО за смерть в результате автомобильной аварии.

В настоящий момент все водители обязаны иметь страховку (страховой полис ОСАГО). Данный вид страхования предусматривает выплату компенсации за ДТП со смертельным исходом. Эта выплата установлена Федеральным законом № 40 от 25.04.2002 года «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» (закон об ОСАГО) и состоит из двух частей:

• Сама компенсация за смерть – 475 000 рублей
• Компенсация расходов, понесенных на похороны – 25 000 рублей

В какую страховую компанию обращаться и подавать документы при смертельном ДТП

По общему правилу, установленному законом Вы должны обращаться в страховую компанию виновника ДТП. Узнать в какой страховой компании застрахован водитель Вы можете у следователя, занимающегося Вашим делом или у судьи (если дело уже в суде).

После того как страховая компания известна, необходимо записаться на прием в отдел урегулирования убытков нужной Вам страховой компании. В назначенный день Вы должны привезти с собой все документы и написать заявление о наступлении страхового случая. Заявление можно писать в свободной форме, но в основном у страховых компаний имеются готовые бланки, который просто нужно заполнить на месте, приложив к нему документы. Помните, что заявление у Вас обязаны принять любое и в любом случае, не слушайте сотрудников страховых компаний, которые ищут миллион причин чтобы его у Вас не принять. Пишите заявление и настаивайте на том, чтобы его приняли т.к. обязаны это сделать и если они считают, что каких-то документов не хватает или есть другие проблемы, то пусть отказывают в письменной форме.

Порядок вступления в наследство

Лицо, заключающее договор о собственном страховании по желанию, может указать в нем лицо (наследника или выгодобретателя), которые могут получить страховую выплату вместо страхователя при наступлении страхового случая. В случае смерти застрахованного лица страховые выплаты будут выплачены выгодообретателю.

Если страхователь не указал лицо, которое получит страховые выплаты, то они будут входить в состав наследуемого имущества. В таком случае возможно два варианта наследования: либо по закону, либо по завещанию, которое является официально заверенным документом, в котором содержится информация о том, как составитель хочет распорядиться своим имуществом. При составлении нескольких завещаний, действительным будет только последнее.

По закону наследование происходит при отсутствии официального завещания или если в завещании не было указанных лиц, или же если завещание было признано недействительным. Порядок наследования в таком случае определяются согласно законодательству РФ.

Выделяется семь очередей для наследования. Первыми наследования получат близкие родственники такие как: дети, супруг/супруга и родители. Если у страхователя таковых нет, то наследование получат родственники второй степени и так далее.

Для получения страховой выплаты выгодобретателю нужно обратиться к нотариусу со всеми документами, которые будут подтверждать его право на получение страховой выплаты. При это наследственное право будет выдано наследникам после 6 месяцев со дня смерти страхователя. А для получения наследства необходимо обратиться в компанию, которая оформляла страховку.

Сложно разобраться самому?

Разовая страховая выплата

Размер страховой выплаты, выплачиваемой пострадавшему военнослужащему, зависит от степени вреда, причиненного его жизни или здоровью (ч. 2 ст. 5 закона «Об обязательном…» от 28.03.1998 № 52-ФЗ). Возмещение вреда здоровью по военной травме производится в следующем размере:

1. В случае гибели — 2 000 000 руб. (с учетом индексации — 2 752 451 руб.).
2. При установлении инвалидности:
   I группы — 1 500 000 руб. (с учетом индексации — 2 064 338 руб.);
3. II группы — 1 000 000 руб. (с учетом индексации — 1 376 225 руб.);
4. III группы — 500 000 руб. (с учетом индексации — 688 112 руб.).

1. При получении тяжелого увечья — 200 000 руб. (с учетом индексации — 275 245 руб.).
2. При получении легкого увечья — 50 000 руб. (с учетом индексации — 68 811 руб.).
3. При увольнении из рядов вооруженных сил по причине признания военнослужащего негодным к дальнейшему прохождению службы — 50 000 руб. (с учетом индексации — 68 811 руб.).

Житель Новосибирска обратился в страховую компанию «Ренессанс Жизнь» в середине декабря прошлого года. На руках у него был страховой Договор, оформленный на имя его матери. После ее смерти вступив в право наследования, мужчина узнал и о страховке.

«Перед смертью она не успела ничего рассказать о договоре страхования, и вот спустя почти полгода я и обратился в страховую за выплатой, — поделился он своей историей под ником Andy1969 в «Народном рейтинге» Банки.ру. — После новогодних праздников я собрал все нужные документы и направил их в страховую. И тут-то и началось самое интересное.

Страховая компания затребовала копию медицинской карты застрахованного лица, которая может быть предоставлена третьим лицам только в случае, если при жизни застрахованное лицо в форме заверенной у нотариуса расписки изъявило желание передать эти сведения посторонним лицам». По словам наследника, в страховой компании его заверили, что медицинскую карту в больнице выдадут без проблем.

То ли не знали, что не выдадут, то ли лукавили. Но карту мужчине, естественно, никто из медиков отдавать не собирался. В больнице заявили, что страховщик сам должен отправить запрос на выдачу карты.

Мужчина сообщил эту информацию сотрудникам страховой компании, получил заверение, что запрос в больницу они отправят, и принялся ждать. Ожидание затягивалось.

«Спустя примерно три месяца я вновь обратился в страховую компанию с вопросом о страховой выплате, но мне сообщили, что все еще ждут получения медкарты моей покойной матери, чтобы наконец-то приступить к выплате по страховому договору, — рассказывает он.

— Отправившись в больницу, куда, как мне говорили, был направлен запрос, я узнал, что там вообще его не получали. Благо мне попалась хорошая заведующая приемного отделения, которая при мне позвонила в «Ренессанс», где ей удивленно сообщили, что они не направляли никакие запросы».

Запрос такой страховая все же направила — в начале апреля. Но к середине августа страховую выплату наследник так и не получил. «Как мне сообщили в страховой компании, они еще ждут выдачу им злополучной карты», — добавил он. А вот дождутся ли?

В «Ренессанс Жизни» Банки.ру объяснили, что вся проблема во врачебной тайне.

Соблюдая ее в соответствии с ФЗ № 323, медучреждения не предоставляют страховщикам медицинскую документацию пациентов, потому что страховщики не входят в перечень организаций, которым разрешено ее предоставлять.

«Получить документы в больницах имеют право Наследники застрахованных, предоставив в медучреждения свидетельства о праве на Наследство и заявления с требованием выдать документ, — объяснили в СК.

— Но даже несмотря на постановление Конституционного суда о том, что лечебно-профилактические учреждения должны выдавать документы родственникам, последние часто сталкиваются с отказами». А пока у страховщика нет подтверждающих страховой случай документов, он не имеет возможности принять решение по заявленному событию.

Что такое несчастный случай

С точки зрения страхования несчастный случай — это неожиданное стечение обстоятельств, которое привело к травмам или гибели застрахованного лица. Однако для полноты определения стоит подробнее описать критерии, под которые должно подпадать такое событие:

Кратковременность. Обычно несчастным случаем считается инцидент, продолжительность которого не превышает нескольких часов.

Непреднамеренность. Событие можно назвать несчастным случаем, только если оно произошло помимо воли застрахованного или третьих лиц.

Экзогенность. Инцидент должен быть вызван воздействием различных внешних факторов — физических, химических, механических или других.

Конкретность. Характер, время и место события могут быть однозначно определены.

Законодательные основания

В статье №184 ГК говорится о том, что если смерть сотрудника является прямым последствием несчастного случая на производстве или определенного профессионального заболевания, то в таком случае его семья должна обязательно получить компенсацию, соразмерную с доходом этого лица.

Статья 184. Коммерческое представительство

Помимо этого, компенсируются также и дополнительные расходы, которые требуются для реабилитации, если они относятся к повреждению здоровья. Также возмещение выплачивается в виде суммы, необходимой для погребения, если застрахованное лицо умерло.

В статье 123 Трудового Кодекса говорится, что в случае увольнения сотрудника работодатель должен в обязательном порядке выплатить денежную компенсацию за полную сумму неиспользуемых отпусков.

Статья 123. Очередность предоставления ежегодных оплачиваемых отпусков

В Гражданском кодексе также есть статья №1183, которая значительно расширяет стандартное понятие заработной платы, выплачиваемой наследникам усопшего. Право на получение данной компенсации, которая подлежала выплате наследодателю, но при этом не полученных им при жизни по тем или иным причинам заработным платам, принадлежит тем членам семьи, которые проживали вместе с ним на протяжении длительного времени, а также неработоспособным иждивенцам, на которых правило обязательного проживания вместе с умершим не распространяется.

Статья 1183. Наследование невыплаченных сумм, предоставленных гражданину в качестве средств к существованию

Требование о выплате соответствующей денежной компенсации на этом основании нужно предъявлять обязанным лицам на протяжении четырех месяцев с того момента, как было открыто следствие.

Таким образом, к примеру, вдова трудящегося может получить полную сумму денег, которые были положены ее погибшему мужу за неиспользованный период отпуска.

Если страховая отказывается платить по страховому случаю, можно обратиться в суд с иском для защиты своих финансовых интересов.

Является ли страховым случаем ДТП на парковке, читайте по ссылке.

Кто является участниками программы?

В договоре указаны лица, которые имеют отношение к этому соглашению. Страхование жизни на случай смерти предусматривает следующие объекты:

1. Страхователь. В его роли выступает человек, который является совершеннолетним и обладает полной дееспособностью.
2. Страховщик. Это организация или компания, которая предоставляет данную услугу.
3. Застрахованное лицо. Человек, который достиг совершеннолетия и на момент окончания договора (при наличии) не достиг отметку в 70 лет.
4. Выгодоприобретатель. Это может быть одно или несколько лиц, выбранных страховщиком с согласия застрахованного для получения компенсации. Важный момент: во время действия договора выгодоприобретатель может меняться.

Объектом страхования может быть три ситуации. Во-первых, это когда заказчик финансово защищает непосредственно свою жизнь. Во-вторых, заказчик может застраховать жизнь другого человека. Чаще всего это родители или дети. В-третьих, имеет место совместная страховка. То есть защищают сразу несколько лиц, зачастую обоих супругов.

Плюсы и минусы программ

Программы страхования на дожитие и случай смерти имеют свои преимущества и недостатки, которые обязательно следует рассматривать перед заключением договора.

К основным преимуществам программы на дожитие относятся:

• возможность сберечь денежные средства для себя или близких людей благодаря использованию накопительной схемы;
• возможность выбрать человека, который станет выгодополучателем (им не обязательно должен быть родственник, право наследования также не имеет значения);
• оперативное получение выплат между подачей заявления и предоставлением требуемых документов до получения наличных средств;
• широкий диапазон срока страхования (стандартный шаг — один год);
• возможность застраховать родственников или близких людей;
• возможность проведения выплат при наступлении несчастного случая или при получении серьезных травм.

К очевидным минусам этой программы относятся:

• жесткие ограничения по возрасту (не более 75 лет) и состоянию здоровья;
• автоматическое расторжение договора при наступлении 75-летнего возраста;
• потеря всей суммы в случае, если на момент окончания договора страховой случай так и не наступит.

Пожизненное страхование лишено недостатков, перечисленных выше — эта программа позволяет инвестировать денежные средства по аналогии банковского депозита, а заключить договор может и пенсионер, и человек молодого возраста. К прочим преимуществам пожизненного страхования относятся:

• возможность изменения условий договора в любое время — для этого достаточно написать соответствующее заявление в офисе компании;
• возможность вкладывать и накапливать денежные средства на сберегательном счете в любой валюте;
• возможность досрочного расторжения договора с возвратом накопленных средств;
• возможность накопления значительной суммы процентов на остаток при длительном сроке договора.

Кто является участниками программы?

В договоре указаны лица, которые имеют отношение к этому соглашению. Страхование жизни на случай смерти предусматривает следующие объекты:

1. Страхователь. В его роли выступает человек, который является совершеннолетним и обладает полной дееспособностью.
2. Страховщик. Это организация или компания, которая предоставляет данную услугу.
3. Застрахованное лицо. Человек, который достиг совершеннолетия и на момент окончания договора (при наличии) не достиг отметку в 70 лет.
4. Выгодоприобретатель. Это может быть одно или несколько лиц, выбранных страховщиком с согласия застрахованного для получения компенсации. Важный момент: во время действия договора выгодоприобретатель может меняться.

Объектом страхования может быть три ситуации. Во-первых, это когда заказчик финансово защищает непосредственно свою жизнь. Во-вторых, заказчик может застраховать жизнь другого человека. Чаще всего это родители или дети. В-третьих, имеет место совместная страховка. То есть защищают сразу несколько лиц, зачастую обоих супругов.

Фактическое наступление страхового события обязывает страховщика произвести выплату в полном объёме. Первое, что необходимо сделать для оформления страхового случая, — это написать заявление.

Некоторые компании предоставляют свой типовой бланк на стадии заключения договора. Можно написать заявление в произвольной форме или воспользоваться распечатанной типовой формой.

После этого важно собрать требуемый пакет документов. В каждом конкретном случае перечень может варьироваться и напрямую зависеть от характера страхового события. Но из тех, которые наиболее важны для страховщика, следующие:

1. Заявление выгодополучателя или законного наследника.
2. Паспорт заявителя или любой документ, удостоверяющий личность, а также ИНН.
3. Оригинал договора.
4. Свидетельство о смерти клиента.
5. Документальное подтверждение права выгодоприобретателя или наследника.
6. Медицинское заключение о причине гибели или документ, который прямо подтверждает наступление страхового события: справка о присвоении инвалидности, протокол ГАИ о ДТП или заключение о несчастном случае на производстве.

Страховщика необходимо уведомить о наступлении страхового события не позже чем через 30 дней с момента смерти клиента. В случае невозможности собрать и подать документы по уважительным причинам уведомить об этом представителя страховой компании необходимо заблаговременно.

К событиям, которые не рассматриваются в качестве страховых, относятся:

• смерть от наркотической или алкогольной интоксикации;
• самоубийство;
• смерть вследствие занятий экстремальным видом спорта;
• преднамеренное создание смертельно опасной ситуации;
• сокрытие смертельного заболевания или отказ от приёма жизненно важных медикаментов;
• клиент умер от последствий косметологической хирургии.
• Страховкой жизни и здоровья, как правило, предусмотрены такие страховые случаи:
• статус временной нетрудоспособности;
• наступивший возраст клиента, указанный в договоре;
• смерть по независящим причинам;
• диагностировано смертельно опасное заболевание;
• тяжёлые увечья вследствие противоправных действий третьих лиц;
• крайняя необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве;
• инвалидность любой группы после перенесенного тяжёлого заболевания или травмы.

Похожие записи:

• Подведомственность и подсудность трудовых споров
• ЕДВ: получить ежемесячную денежную выплату в 2023 году
• Какое оружие для самообороны разрешено в России без лицензии?